Laden. Even geduld aub.

Telefoon0683775936EMAIL: linda [@] psychologievandaag.nlOPENINGSTIJDEN:Maandag-vrijdag 09:00-17:00
misverstand-psychotherapie.jpg
13/dec/2020

Eind vorig jaar las ik een opiniestuk van Flip Jan van Oenen (arts en systeemtherapeut) in de Volkskrant, getiteld Beter dan nu wordt de psychotherapie niet. Hij zette daarin uiteen dat de verwachtingen van therapie en van de GGZ te hoog gespannen zijn en dat sommige problemen nu eenmaal niet door een therapeut op te lossen zijn. Zo’n bewering lees je niet vaak – meestal gaat het er juist over dat er méér therapie moet worden ingezet. Mijn interesse was gewekt! Van Oenen promoveerde op de effectiviteit van psychotherapie en schreef een goed leesbaar boek over het onderwerp, getiteld Het misverstand psychotherapie. Ik mocht het recenseren.

Het misverstand psychotherapie gaat over de mythe dat als iemand met problemen maar in therapie gaat, alles kan worden opgelost. Deze verwachtingen kloppen echter niet met wat we weten uit onderzoek: therapie werkt, maar niet bij iedereen. Ongeveer een derde van de mensen heeft er geen baat bij.

De moeilijke boodschap van ‘verdragen’

Waarom blijft dit beeld dan toch in stand? Van Oenen beschrijft een mix van drie componenten:

  1. doorgeschoten marktideologie. Sinds de invoering van marktwerking in de zorg, moeten instellingen met elkaar concurreren voor hun voorbestaan. Ze worden dan bijna gedwongen om allerlei mooie uitkomsten te beloven; zorg is zo ongeveer een “product” geworden.
  2. wetenschappelijke blikvernauwing. Natuurlijk wordt er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar welke therapieën werken. De gouden standaard is daarbij de randomized controlled trial, waarin een behandelprotocol wordt uitgevoerd met een niet al te complexe groep cliënten en de uitkomst wordt gemeten met een klachtenvragenlijst. In de vertaalslag naar de praktijk loop je dan tegen een aantal problemen aan. Een protocol is bijna nooit tot op de letter uitvoerbaar. De meeste mensen zijn wel En een klachtenvragenlijst is maar een heel beperkte uitkomstmaat.
  3. menselijke tekortkomingen. Bijvoorbeeld de wens van therapeuten, wetenschappers, verzekeraars en de politiek om zekerheid te bieden in plaats van onmacht toe te geven. En aan de andere kant ook de verminderde tolerantie voor negatieve gevoelens – waarvan je ook zou kunnen zeggen dat die er nou eenmaal bij horen in het leven.

Alle drie deze gedachten zijn niet nieuw. Wat ik verfrissend vond aan het boek is dat Van Oenen niet alleen in heldere bewoordingen uitlegt wat er niet aan werkt, maar ook hoe het wel kan werken. Hij stelt een andere kijk voor op het vak. Bijvoorbeeld dat psychotherapie misschien niet altijd werkt om van klachten af te komen, maar wel om ze beter te verdragen. Hij legt overigens ook zeldzaam goed uit wat dat verdragen nou eigenlijk inhoudt, hoe complex het is en wat het vraagt van cliënt en therapeut. De therapeut kan daarbij iets wat veel anderen niet kunnen: niet in de wanhoop of afweer schieten, maar vanuit compassie blijven verdragen.

Vervolgens zet hij uiteen welke zinvolle rol het behandelprotocol wel zou kunnen spelen: een manier of ritueel om de therapeut te helpen om het lijden van cliënten te verdragen. Ik lees veel over deze onderwerpen, maar op deze manier heb ik het nog nooit bekeken. Als mensen al kritisch zijn op behandelprotocollen, verwerpen ze ze meestal helemaal. In dit boek krijgen ze een andere, legitieme waarde.

Paradigmaverschuiving

De laatste hoofdstukken bevatten aanbevelingen voor een nieuwe rol van psychotherapie in de samenleving en consequenties voor de psychotherapeut en de wetenschap. De ambities liggen hoog: Van Oenen stelt een ware paradigmaverschuiving voor. Niet de GGZ als oplosser van alles wat in de samenleving moeilijk te verdragen is (suïcide, kindermishandeling, anorexia), maar een gezamenlijke erkenning dat we onmachtig zijn om veel problemen en lijden op te lossen, en dat therapie kan helpen bij het onder ogen zien van die realiteit. Van Oenen besluit: ‘De grote uitdaging voor de psychotherapie is om zich te ontworstelen aan het dwingende maakbaarheidsideaal dat zij zelf mede gecreëerd heeft.’

Met alles wat er al over de GGZ geschreven wordt, is het niet zo eenvoudig om iets vernieuwends te zeggen. Flip Jan van Oenen slaagt er wel in en brengt een inspirerende boodschap die naar mijn idee recht doet aan de realiteit, en dat in een goed leesbaar verhaal.

Wat ik echter mis in zijn boek is de aandacht voor organisaties. Van Oenen benoemt bijvoorbeeld wel dat organisaties ervoor moeten zorgen dat therapeuten genoeg tijd hebben om deze (moeilijkere) boodschap uit te dragen en niet te vervallen in protocolreflexen, maar dat is maar één alinea. Organisaties en hun culturen zijn echter heel belangrijk voor hoe een therapeut zich kan ontwikkelen. Dit had naar mijn idee wel een apart hoofdstuk gerechtvaardigd.

Alvast een kijkje in het gedachtegoed van Flip Jan van Oenen? In dit artikel van afgelopen mei is hij in gesprek met een vakgenoot die hem wat al te pessimistisch vindt, psychotherapeut Kirsten Hauber. Maar lees vooral het boek!


exit.jpg
05/sep/2019

Dat de GGZ noodkreten slaakt over de toegenomen werkdruk en bureaucratisering, is helaas niet nieuw. Wel nieuw in 2019 is dat veteraanpsychologen en –psychiaters dit in eloquent geschreven boeken doen, waarin zij de tijd nemen om in de breedte en diepte uiteen te zetten waar voor hen de pijnpunten zitten. Eerder dit jaar verscheen Help, de psycholoog verzuipt van Frits Bosch; inmiddels is er ook Help, de psychiater wordt gek van Frits Oostervink. Titels die weinig twijfel laten bestaan over waar het de schrijvers om te doen is.

Frits Oostervink

Oostervink studeerde geneeskunde aan de VU en Amsterdam en is inmiddels 30 jaar psychiater in de ouderenzorg. Hij beschrijft de ouderenzorg als een complex veld waarin lichamelijke en psychische of psychiatrische problematiek samenkomen, en waarin de behandelaar af moet stemmen met meerdere hulpverleners en meestal ook met familieleden. Hij maakt zich zorgen over de afbouw van voorzieningen voor ouderen en het wegbezuinigen van ouderenafdelingen in de GGZ.

Casuïstiek

In het schrijven van Oostervink zie je duidelijk dat hij een vakman is die betrokkenheid en zorgvuldigheid voorop heeft staan. Het grootste deel van het boek bestaat uit een verslag van zijn werkweek en daarin neemt hij ook casusbeschrijvingen op. In deze casussen gaat het geregeld mis wanneer de kwaliteit van zorg en het belang van de cliënt botsen met de bureaucratische logica van de organisatie. Als lezer vind ik wel dat het erg veel casussen zijn. Ze zijn respectvol en feitelijk beschreven, maar daardoor komen de cliënten niet tot leven en is het moeilijk om ze uit elkaar te houden. Na twee casussen heb ik wel een goed idee van wat hij wil zeggen.

Reflectie

Interessanter vind ik de stukken waarin Oostervink zich naar de lezer of zijn collega’s toe uitspreekt over zijn frustraties, en daarmee de aandacht verlegt naar waar het probleem werkelijk zit. Die stukken laten ook meer zien van de mens en professional die Oostervink is. Veelzeggend vind ik een alinea op pagina 108 waarin hij er door zijn manager op wordt aangesproken dat zijn productiviteit (het percentage declarabele uren dat hij draait) te laag is.

“Een uur in de min, mijn god, denk ik, waar zijn we mee bezig? Ik schaam me voor deze mensen, voor deze instelling, voor waar we ons in Nederland nietsontziend mee ophouden. Dit is toch verschrikkelijk. Zouden ze beseffen wat ze hier, als mens, een ander mens aanrekenen? Dat hij een uur in de min staat? Hier word ik, die bijna 24/7 telefonisch bereikbaar is voor arts-assistenten, de afdeling en collega’s voor overleg, afgerekend op één uur; iemand die vrijwel dagelijks met leven en dood omgaat, die met de zwakste, kwetsbaarste en ziekste ouderen binnen onze samenleving omgaat. (…) Ik word er stil van, ben verbijsterd.”

Dit is waar het mijns inziens om gaat; hier is iemand aan het woord die tot in zijn tenen is gekrenkt in zijn beroepseer. Die er last van heeft dat er gedacht wordt over de hulpverlening in de GGZ als zorgbedrijf. “Alles voor de productie,” verwoordt hij het op pagina 167, “de patiënt is verdrongen van de eerste plaats in de gezondheidszorg”. Hij benoemt ook dat er tijdens teamvergaderingen bijna geen tijd meer is om rustig te bespreken wat er met een patiënt aan de hand is en hoe het met hem gaat in bredere zin. “De bespreking is verworden tot een vergadering waar patiënten als hamerstukken op een veiling besproken worden.” Oostervink probeert in zijn team op de rem te gaan staan maar stuit op weerstand: “Geduld lijkt een ongepast woord te zijn geworden.”

Ruimte

Gedurende het boek is Oostervink doorlopend op zoek naar ruimte. Hij ziet toch maar patiënten op de tijden dat hij eigenlijk administratie zou moeten doen, komt vroeg op zijn werk en gaat laat naar huis om aan alle verplichtingen te voldoen en probeert zijn onderzoekstijd te bewaken. Op zijn wekelijkse onderzoeksdag komt hij toe aan rust, bezinning en reflectie op het werk en de inhoud ervan. Hij zegt het heel mooi: “Het haalt je uit de dagelijkse zorgen van het werk en toch blijf je ermee verbonden omdat je indirect met patiënten en hun problemen bezig bent”. Hoewel deze onderzoeksdag vastligt in zijn contract, staat hij geregeld ter discussie. Ook Oostervink zelf laat op deze dag soms patiëntenzaken voorgaan, en hij blijft bereikbaar voor collega’s.

Onbevredigend einde

Wat ik jammer vind aan het einde van het boek, is dat Oostervink niet tot een resolutie weet te komen. De situatie die hij beschrijft bestaat al 30 jaar en ondanks de moeite die hij doet vindt Oostervink geen gehoor bij zijn managers. Hij citeert uit de verslagen van de gesprekken die hij met hen heeft en ergert zich aan de belerende toon: “Wat een taalgebruik. Een arts, die volgens de eed van Hippocrates beloofd heeft zijn lijdende medemens naar eer en geweten te helpen, wordt nu als productiemedewerker in een mensenfabriek gezien.” Ook stoort hij zich eraan dat het management hem door de hoge werkdruk dwingt om risico’s te nemen met patiënten en hem de zeggenschap ontneemt hoe hij invulling wil geven aan zijn werk, terwijl hij wel degene is die tuchtrechtelijk aansprakelijk is als er klachten komen of ongelukken gebeuren. Deze stress ervaart hij het hele boek door en die belandt ook bij de lezer: dit is het verhaal van een man die het water aan de lippen staat, en dat al een hele tijd. Wat gaat hij doen?

Oostervink neemt echter geen beslissing en dat is onbevredigend. Althans, hij overweegt kort om voor zichzelf beginnen, maar ziet dat vrijgevestigde collega’s tegen vergelijkbare problemen aan lopen en dat het bovendien de structurele problemen in de zorg niet oplost als iedereen voor zichzelf begint of steeds van baan wisselt. Ook het blijven, wat hij uiteindelijk doet, neemt hij echter nooit helemaal in eigendom. Het is een beslissing die hij met de hakken in het zand lijkt te nemen en waar hij geen rust in vindt. Strategieën die collega’s hebben om met de werkdruk om te gaan komen beknopt aan de orde, maar die roepen wrevel bij hem op en worden geen onderwerp van dialoog. Het blijft eigenlijk zoals hij zegt in het epiloog: “Er wordt nog steeds gepraat, gebrainstormd en geconcludeerd dat het anders moet. Verder komen we niet. Niemand durft een beslissing te nemen.”

Voldoet zo’n einde, voor een boek dat zo welbespraakt en ondubbelzinnig een belangrijk probleem aan de kaak stelt? Ik vind het een gemiste kans. Volgens mij is het aan ons als professionals om op zoek te gaan naar waar de weerbaarheid wel zit, waar we onze creativiteit kunnen gebruiken, waar ruimte te vinden is voor plezier en beroepseer. In plaats van ons murw te laten slaan; een gevoel dat ook bij mij als lezer nog een tijdlang bleef hangen toen ik het boek uit had.


eend2.jpg
15/mei/2019

Eerder dit jaar verscheen het boek “Help, de psycholoog verzuipt!” van Frits Bosch. Bosch is een GZ-psycholoog die na zijn pensioen terugblikt op zijn loopbaan in de eerste lijn. Hij is altijd vrijgevestigd geweest en heeft daarnaast een grote rol gespeeld binnen het NIP en de LVVP (voorheen LVE). Samen met zijn collega’s heeft hij bijgedragen aan het op de kaart zetten van de eerstelijnspyschologische zorg in Nederland. In zijn boek beschrijft Bosch de gevolgen van de marktwerking in de zorg en benadrukt hij het belang van de menselijke maat. Een aanrader voor professionals, beleidsmakers en cliënten! Ik heb het boek onlangs gelezen en ben blij dat deze ervaringskennis niet verloren gaat.

Terugblik

Omdat het boek een ontwikkeling beschrijft die meerdere decennia in beslag heeft genomen, is het interessant voor wie een stapje terug wil in de tijd en wil begrijpen hoe de geestelijke gezondheidszorg zich heeft ontwikkeld. Het is meer dan een individueel verslag; het is een stuk historie waar de huidige generatie psychologen op voortbouwt en een kritische noot aan het adres van de beleidsmakers. Bosch heeft wel bepaalde persoonlijke pijnpunten die meerdere keren terugkomen, zoals het gebruik van ROM-vragenlijsten, wachtlijsten, weinig transparante procedures, administratieve lasten en geprotocolleerde behandelingen. Hij wil graag een persoonsgericht, passend hulpaanbod bieden met minimale interventies. Samen doen wat nodig is zodat de cliënt de volgende stap kan zetten in zijn ontwikkeling, waarna hij weer zelf verder kan. Het “ouderwetse” eerstelijnswerk, als het ware, waarbij de psycholoog laagdrempelig toegankelijk was en daardoor ook veel leed kon helpen voorkomen.

Beroepseer

Het boek is uitgegeven door de stichting Beroepseer en kan goed begrepen worden binnen de doelstellingen van de stichting. Stichting Beroepseer komt op voor het belang van professionaliteit en professionele ruimte en autonomie. Dat wil zeggen dat professionals (in bijvoorbeeld onderwijs, zorg, welzijn en de politie) een vak uitoefenen waarin zij, als experts, zelf moeten en kunnen beslissen hoe ze hun werk het beste uitvoeren, op basis van hun opleiding en ervaring. De stichting signaleert dat publieke professionals vinden dat ze te weinig waardering krijgen en vastlopen in logge regels en structuren. Dit heeft een negatief effect op de eer die iemand stelt in zijn of haar vakmanschap, en dus zijn beroepstrots en werkplezier. Dit thema loopt als een rode draad door het boek van Bosch, die zich met regelmaat beknot voelt door allerlei regels en belangen die niet zoveel met zijn werk te maken hebben. Het boek documenteert hoe hij daar zijn positie in inneemt.

De GGZ

Een minder sterk punt in het boek vind ik dat Bosch de vrijgevestigden lijnrecht tegenover de GGZ-instellingen zet. Vrijgevestigden zijn flexibel, mensgericht en leveren maatwerk; instellingen zijn star, hebben de menselijke maat niet in het oog en draaien standaardprotocollen en –vragenlijsten af. En gevaarlijke tweedeling wat mij betreft. In mijn ervaring werken ook in de gespecialiseerde GGZ-instellingen gewoon mensen, die hard aan het werk zijn om de beste zorg te leveren voor hun cliënten. Eerlijk gezegd denk ik dat ze een groot deel van de frustraties van Bosch delen. Het zou beter zijn om de handen ineen te slaan dan elkaar aan te vallen, zeker nu de splitsing tussen eerste en tweede lijn eigenlijk niet meer zo eenduidig is. Gespecialiseerde tweedelijnszorg kan ook geleverd worden in een vrijgevestigde praktijk, en je komt steeds meer kortdurende, generalistische trajecten tegen in instellingen.

Conclusie

Dit is een belangrijk en zinvol boek, waarvan ik hoop dat het beleidsmakers bereikt. Het zou goed zijn als meer psychologen zich op deze manier uitspreken en als er meer zicht komt op hoe breed hun ervaringen gedragen worden. Nog beter zou zijn om deze ervaringen te verwetenschappelijken. Hopelijk hoeft de psycholoog dan niet meer het gevoel te hebben te verzuipen.


© Psychologie Vandaag, kenniscentrum en online therapie 2018. Alle rechten voorbehouden.