Wat is de DSM en wat betekent een DSM-diagnose?

15 december 2017 by Linda Mulders1
stamp.jpg

Als je bij een psycholoog of psychiater komt, krijg je er al snel mee te maken: de DSM-classificatie, oftewel “het stempeltje”. Dit artikel legt uit wat de DSM is, wat de voor- en nadelen ervan zijn, wat het verschil is tussen een classificatie en een diagnose en een waar je verder nog op kunt letten.

Wat is de DSM?

DSM is een afkorting van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Het bevat een overzicht van alle psychische en psychiatrische stoornissen. De eerste DSM werd in 1952 uitgegeven en inmiddels werken we sinds 2014 met de DSM-5. Dat komt doordat de wetenschappelijke kennis over de psychologie en psychiatrie in die tijd is veranderd en daardoor waren aanpassingen nodig. Dat blijft ook in de toekomst zo. Er zal dus nooit een DSM zijn met een soort “eindstand”. Daarbij speelt ook mee dat de manier waarop we als samenleving tegen gedrag aankijken (het waarde-oordeel) verandert. Homoseksualiteit stond vroeger bijvoorbeeld in de DSM als stoornis. Dat is gelukkig nu niet meer voor te stellen. (Nieweg, 2013)

Voor- en nadelen van de DSM

De DSM kwam ooit tot stand om spraakverwarring te voorkomen. Vroeger kon het gebeuren dat een psycholoog in Utrecht iets heel anders verstond onder een depressie of onder een borderlinestoornis dan een collega in Groningen. En dan was er nog de communicatie tussen psychologen van verschillende landen of werelddelen. Met name de DSM-III (uit 1980) was daarom zo beschrijvend en a-theoretisch mogelijk. Dat betekent dat er alleen in stond welke criteria bij een stoornis horen, zonder dat er iets wordt gezegd over de oorzaak of de verwachting voor de toekomst. In de psychiatrie bestaat ook voor geen enkele diagnose een duidelijke enkelvoudige oorzaak, een biologische aanwijzing (marker) en een tijdspad. Ook zijn de classificaties niet gekoppeld aan gestandaardiseerde tests. Dat is niet veranderd in de DSM-5 (Van Heugten – van der Kloet en Van Heugten, 2015).

Een ander doel van de DSM was dat wetenschappelijk onderzoek daar beter van zou worden. Dat doel is niet behaald. Dat komt doordat het categoriale systeem van de DSM (‘je hebt iets wel of je hebt iets niet’) wetenschappelijk lastig is. In de medische wereld is dat anders. Je kunt bijvoorbeeld prima zeggen of iemand wel wel of niet zijn arm heeft gebroken. Maar als het gaat om de vraag of iemand een depressie heeft, wordt het al een veel grijzer gebied. In de DSM moet een cliënt, om de classificatie depressie te hebben, voldoen aan minimaal vijf van de negen criteria. Als je alle mogelijke combinaties zou uitproberen, kom je op 256 verschillende uit. Dat betekent dat er 256 verschillende manieren mogelijk zijn waarop iemand (volgens de DSM) depressief kan zijn. Baseer daar maar eens een wetenschappelijk onderzoek op. Of een behandeling. Die moet maatwerk zijn, gericht op de combinatie van symptomen van deze cliënt.

Psychiater Jim van Os, een van de Nederlanders in de Amerikaanse vakgroep die de DSM ontwikkelde, benadrukt dat er nog geen wetenschappelijke basis is voor de classificaties in de DSM-5. Dat is onlangs nog eens aangetoond; de DSM is gebaseerd op consensus, of het samen eens zijn. Hij pleit ervoor de DSM meer te zien als een soort afsprakenboek: ‘laten we dit zo en zo noemen’. En hij wijst op het gevaar dat de DSM ‘gekaapt’ wordt door financiers (bijvoorbeeld de overheid en verzekeraars), terwijl in het boek zelf staat dat het daar niet voor bedoeld is. Veel behandelaren herkennen dat ze snel een DSM-classificatie “moeten” geven omdat de zorg anders niet vergoed wordt, terwijl ze er eigenlijk vaak nog niet meteen uit zijn wat er precies aan de hand is (bijvoorbeeld Amelsvoort et. al, 2014). En dat terwijl de DSM-classificatie maar heel weinig zegt over de persoon en de behandeling die hij nodig heeft.

Verschil tussen classificatie en diagnose

In de psychologie en psychiatrie is er een verschil tussen een classificatie en een diagnose.

Een diagnose is beschrijvend: een kort verhaaltje over de persoon. Daarin komen, kort gezegd, meestal de volgende onderdelen terug:

  • Risicofactoren (kwetsbaarheden) en beschermende factoren vanuit biologie, sociale ervaringen en psychologie;
  • De beïnvloeding daartussen;
  • Hoe er in dit samenspel problemen, aandoeningen of stoornissen ontstaan.

Een psycholoog of psychiater stelt dit verhaaltje op aan de hand van wat jij vertelt en misschien de uitkomsten van diagnostiek, zoals een testonderzoek of vragenlijsten. Al deze gegevens ordent hij op de manier die hij in zijn opleiding en werkervaring geleerd heeft. Dat noem je de klinische blik en die is oneindig veel waardevoller dan een lijstje met criteria.

De classificatie is vervolgens hoe je de ontstane aandoening of stoornis zou indelen in de DSM.

De DSM zegt daar zelf over: ʺOm een psychische stoornis te kunnen diagnosticeren is het dan ook niet voldoende om alleen te controleren of de symptomen uit de classificatiecriteria aanwezig zijn. Een systematische controle of de criteria op de betreffende patiënt van toepassing zijn maakt de beoordeling zeker betrouwbaarder, maar de clinicus zal toch zelf moeten beoordelen wat per afzonderlijk criterium de ernst en de waarde is en wat dat betekent voor de betreffende diagnose.ʺ (APA, 2013). Het handboek waarschuwt er ook voor dat alleen mensen die daarvoor klinisch zijn opgeleid, de diagnoses mogen stellen.

De DSM-5 biedt gelukkig wel veel meer mogelijkheden om de classificatie en de beschrijvende diagnose op elkaar af te stemmen en laat meer ruimte voor individuele verschillen. Dat is een groot voordeel ten opzichte van de vorige versie (Amelsvoort et. al, 2014).

Waar kun je als cliënt op letten?

Ben je in zorg en krijg je met een DSM-classificatie te maken, dan staat dat meestal in een behandelplan. Dit plan bevat altijd de beschrijvende diagnose (hoe jouw klachten eruitzien en hoe dat zo gekomen is) en de DSM-classificatie. Vraag dan na wat deze betekent. Welke criteria zijn er gebruikt, welke afweging is gemaakt en wat wil dat zeggen voor je behandeling? Maar staar je er niet blind op. Richt je vooral op de beschrijvende diagnose: begrijp je het verhaal en herken je jezelf erin? Zo niet, ga erover in gesprek. Vraag uitleg. Zijn er naar jouw mening belangrijke onderdelen die ontbreken, geef dat dan aan. Vraag ook wat de aanknopingspunten zijn voor je behandeling: waar beginnen jullie en waarom?

Een goede diagnose is geen eenrichtingsverkeer, maar een gesprek. Het is niet iets wat de expert over jou opschrijft en wat dan vervolgens De Waarheid is. Als het goed is, is het een verhaal waar jullie het samen over eens zijn: de psycholoog vanuit zijn professionele blik, en jij vanuit je zelfkennis. Matchen die twee echt niet met elkaar en denk je dat je de verkeerde diagnose of classificatie hebt gekregen? Dan kun je altijd om een second opinion vragen bij een andere behandelaar.

Wil je meer weten over de DSM, kijk dan eens op deze Nederlandse website.

Bronnen:

Amelsvoort, T.A.M.J. van; Eede, F. Van den, Goethals, K., Marle, H.J.C. van, Beekman, A.-J. (2014). DSM-5; ook eens een positief geluid. Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 56, maart 2014.

American Psychiatric Association (2013). Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5). Nederlandse vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Amsterdam: Boom.

Nieweg, I. (2013). DSM: een zoektocht naar fantomen. Medisch contact, mei 2013.

Van Heugten – van der Kloet, D. en Van Heugten, T (2015). The classification of psychiatric disorders according to DSM-5 deserves an internationally standardized psychological test battery on symptom level. Front. Psychol. 6:1108. doi: 10.3389/fpsyg.2015.01108

© Psychologie Vandaag, kenniscentrum en online therapie 2018. Alle rechten voorbehouden.